ضخامة الاطراف
اضطرابات الغدد الصماء

ضخامة الاطراف

هذه المادة هي ل محترفين طبيا

تم تصميم المقالات المرجعية المهنية للمهنيين الصحيين لاستخدام. تم كتابتها من قبل أطباء المملكة المتحدة واستنادا إلى الأدلة البحثية والمبادئ التوجيهية البريطانية والأوروبية. قد تجد ضخامة الاطراف المادة أكثر فائدة ، أو واحدة من غيرها المواد الصحية.

ضخامة الاطراف

  • المسببات المرضية
  • علم الأوبئة
  • عرض
  • تحقيقات
  • تشخيص متباين
  • إدارة
  • مضاعفات
  • المراجع
  • الوقاية

يحفز هرمون النمو (GH) إنتاج عامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-1) ، والذي يتم إنتاجه في الكبد والعديد من الأنسجة الأخرى. IGF-1 هو وسيط الأنسجة الرئيسي في تصرفات GH.

ضخامة الاطراف و gigantism هي اضطرابات نادرة ناجمة عن إفراز مفرط من GH ، أو نادرا إنتاج خارج الرحم من هرمون GH أو الإفراج عن GH. يسبب ضخامة النهايات فرط نمو في جميع أجهزة الأعضاء والعظام والمفاصل والأنسجة الرخوة.

العملقة يحدث عندما يحدث فائض GH أو IGF-1 قبل نهاية سن البلوغ وإغلاق المشاش ، مما يؤدي إلى زيادة النمو الخطي.

المسببات المرضية

  • عادة ما يكون سبب ضخامة الأورام عن طريق ورم في الغدة النخامية (1: 3 ورم غدي صغير إلى ورم غدي).
  • نادراً ، يؤدي هرمون النمو خارج الرحم الناتج عن أورام غير صماء - مثل سرطان الرئة أو سرطان البنكرياس أو سرطان المبيض - إلى ضخامة النهايات. في حالات نادرة جدًا ، ينشأ GHRH الزائد من ورم تحت المهاد أو من ورم الغدد الصم العصبية في الرئة أو البنكرياس.
  • بسبب البداية الخبيثة والتقدم البطيء ، غالبًا ما يتأخر التشخيص ، خاصة عند البالغين ، بمعدل يتراوح بين 4 و 7 سنوات أو أكثر ، بعد ظهور إفراز مفرط من هرمون النمو.[1].
  • هناك العديد من الأسباب العائلية ، بما في ذلك تلك المرتبطة باضطرابات الغدد الصماء الأخرى (أورام الغدد الصماء المتعددة من النوع 1 ، متلازمة ماكون أولبرايت ومجمع كارني) أو كاضطراب معزول ، يسمى الورم الحميد النخامي المعوي العائلي (FIPA)[2]:
    • 15 ٪ من حالات FIPA تحتوي على طفرة في جين مستقبل البروتين (AIP) الأريل-هيدروكربون.
    • 3 ٪ من مجموعة من 154 حالة من كما يبدو كان ضخامة النهايات المتفرقة تؤوي طفرات جينية في الـ AIP.
    • المرضى الذين يعانون من طفرة جين AIP أصغر سنا ولديهم أورام أكبر وأكثر تعرضا للجراحة.

علم الأوبئة[1]

  • الإصابة في أوروبا حوالي 2-4 لكل مليون نسمة. ومع ذلك ، في الولايات المتحدة الأمريكية ، قدرت في الآونة الأخيرة بحوالي 11 لكل مليون نسمة في السنة.
  • تتراوح تقديرات الانتشار بين 36-60 لكل مليون[2].
  • غالبًا ما يتم تشخيصه لدى البالغين في منتصف العمر (متوسط ​​العمر 40 عامًا).
  • الرجال والنساء تتأثر بنفس القدر.

عرض[2]

غالبًا ما تسبق بداية ظهور الأعراض والأعراض الخبيثة عدة سنوات.

  • بسبب الورم:
    • الصداع (55 ٪).
    • عيوب المجال البصري: العيب الأكثر شيوعًا هو قصر النظر العضلي.
  • بسبب زيادة غازات الدفيئة:
    • تغيير تدريجي في المظهر بسبب التأثيرات على الغضروف والأنسجة الرخوة: تضخم اليدين والقدمين (زيادة في حجم الحذاء وحجم الحذاء) ، والرئيسية الأمامية ، وسماكة الأنف ، واللسان الموسع (ماكروجلوسا) ، ونمو الفك (prognathism) خشن من ملامح الوجه.
    • ماكروجلوسيا قد يسبب توقف التنفس أثناء النوم مما يؤدي إلى التعب أثناء النهار.
    • تغييرات الأسنان: الانفصال وسوء الفك.
    • التعرق الزائد (65 ٪) والبشرة الدهنية السميكة ، مع تطور علامات الجلد. النساء قد يكون الشعرانية خفيفة.
    • فرط النمو المفصلي للأنسجة الزليلية والتهاب المفصل مما يؤدي إلى التهاب المفاصل وهشاشة العظام في 24 ٪ ، وآلام الظهر والحداب.
    • تضخم الحشوية - على سبيل المثال ، القلب والغدة الدرقية (مع تضخم الغدة الدرقية متعدد العقيدات) والكبد والطحال.
    • قد تحدث أعراض ضغط العصب ، وخاصة متلازمة النفق الرسغي (20-40 ٪).
    • تشمل ميزات القلب ارتفاع ضغط الدم (40 ٪) ، تضخم البطين الأيسر ، اعتلال عضلة القلب وعدم انتظام ضربات القلب.
    • داء السكري من النوع 2 (40-52 ٪) وعدم تحمل الجلوكوز (28-46 ٪) بسبب مقاومة الأنسولين.
    • الاورام الحميدة القولون.
    • كسور العمود الفقري ، ربما بسبب عظام منخفضة الجودة على الرغم من ارتفاع كتلة العظام.
  • بسبب فرط برولاكتين الدم المرتبط به - على سبيل المثال ، galactorrhoea ، انقطاع الطمث: في ثلث المرضى الذين يعانون من ورم غدي ينتج GH ، فإن الورم الحميد أيضا يفرز البرولاكتين[2].
  • قصور الغدة النخامية: انخفاض إفراز هرمونات الغدة النخامية الأمامية وضغط ساق الغدة النخامية.

تحقيقات[3]

انظر أيضًا مقالة اختبارات وظائف الغدة النخامية منفصلة.

  • جلوكوز الدم؛ كما يمكن رفع فوسفات المصل والكالسيوم في البول والشحوم الثلاثية في المصل.
  • يوصى بـ IGF-1 كشاشة أولية للاشتباه في ضخامة النهايات:
    • له علاقة بمستويات هرمون النمو ، وعمر نصف طويل من 15 ساعة ومستويات مصلية مستقرة نسبيا.
    • حساسة للغاية ، بحيث يستبعد المستوى الطبيعي عادة ضخامة النهايات.
    • ايجابيات كاذبة قد تحدث في فترة الحمل والمراهقة المتأخرة.
    • أمراض الكبد وأمراض الكلى المزمنة ، سوء التغذية ، قصور الغدة الدرقية ، العدوى الشديدة وسوء السيطرة على مرض السكري قد تؤثر على مستويات IGF-1.
    • يجب تقييم المستويات بالنسبة إلى المستويات الطبيعية المناسبة للعمر.
    • هناك تباين كبير بين الاختبارات ، لذلك يجب استخدام نفس المختبر والاختبار لنفس المريض.
  • يستخدم اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم لتأكيد IGF-1 المرتفعة:
    • عادة ما يتم تثبيط هرمون النمو من الجلوكوز. إذا فشل حمل الجلوكوز في قمع مستوى هرمون النمو الذي يقل عن 1.0 ميكروغرام / لتر ، فهذا يؤكد تشخيص ضخامة النهايات.
  • لا ينصح GH عشوائية. إفراز عرضي ونصف العمر قصير.
  • يمكن الحصول على تركيز GHRH إذا أشير سريريا.
  • لا يعد البروتين الرئيسي IGF-1 ، IGFBP3 ، مفيدًا في تشخيص المرض أو مراقبته[2].
  • تقييم هرمونات الغدة النخامية الأخرى كما هو موضح سريريًا: هرمونات البرولاكتين والغدة الدرقية والغدد التناسلية.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي من الغدة النخامية وما تحت المهاد: أكثر حساسية من الأشعة المقطعية.
  • تستخدم اختبارات المجال البصري:
    • إذا تم العثور على ورم تتاخم chiasm البصرية على التصوير.
    • في النساء الحوامل المصابات بسرطان الأوردة العمودية ، عندما يمكن إجراءها بشكل تسلسلي.
  • يمكن الإشارة إلى الفحص بالأشعة المقطعية: للأورام الرئوية أو البنكرياس أو الغدة الكظرية أو المبيض التي قد تفرز GH خارج الرحم أو GHRH.
  • يمكن استخدام مضان الجسم الكلي مع OctreoScan® المسمى بالراديو (السوماتوستاتين) للمساعدة في توطين الورم ولكن نادرًا ما يكون مطلوبًا.
  • تقييم القلب: رسم القلب ، مخطط صدى القلب.

الكشف عن السرطان[3]

المرضى الذين يعانون من ضخامة النهايات لديهم خطر متزايد من سرطان القولون وسرطان الغدة الدرقية. لم يتم زيادة انتشار سرطان الثدي والبروستاتا.

سرطان الغدة الدرقية هو السرطان الأكثر شيوعا المرتبطة ضخامة النهايات[4]:

  • يوصى باستخدام الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية إذا كان هناك عقيدية واضحة للغدة الدرقية ، والتي تحدث في أكثر من نصف المرضى.
  • الإصابة بسرطان الغدة الدرقية هو 1.2-7.2 ٪.
  • من غير المعروف ما إذا كانت الزيادة في سرطان الغدة الدرقية لها تأثير محدد على GH / IGF-1 أو كنتيجة لزيادة استخدام تقنيات التشخيص الأكثر دقة[2].

بسبب زيادة انتشار أورام القولون والمستقيم والسرطان ، فمن المستحسن أن يتم تقديم فحص تنظير القولون بانتظام للمرضى الذين يعانون من ضخامة القولون ، ابتداءً من سن 40 عامًا.[5]، على الرغم من أن الفحص عند التشخيص قد تم اقتراحه أيضًا بغض النظر عن العمر (لكن هذا مثير للجدل). يجب أن يعتمد تكرار تنظير القولون على النتائج الموجودة في الفحص الأصلي ونشاط ضخامة الأوعية الكامنة:

  • يجب تقديم المرضى الذين يعانون من الورم الحميد عند الفحص الأول أو مستوى IGF-1 المصل المرتفع باستمرار أعلى من المعدل الطبيعي المصحح للعمر من 3 إلى 5 سنوات.
  • المرضى الذين يعانون من تنظير القولون الأول السلبي أو سليلة مفرطة التنسج أو مستويات GH / IGF-1 العادية يجب أن يتم فحصهم كل 5-10 سنوات.

راجع أيضًا فحص منفصل للكشف المبكر عن سرطان القولون والمستقيم.

تشخيص متباين

ضخامة الزائفة هي وجود مظهر مادي مماثل في غياب ارتفاع هرمون النمو أو IGF-1. تشمل أسباب ضخامة الأكسجين الزائفة مقاومة الأنسولين المرتبطة بفرط كولينولينا وعلاج المينوكسيديل[6, 7].

إدارة[3]

الهدف من الإدارة هو التحكم في الأعراض الناتجة عن التأثيرات المحلية للورم وتلك الناتجة عن زيادة إنتاج الهرمونات ، وتطبيع مستويات الهرمون. لا يوجد علاج منفرد فعال تمامًا في تحقيق هذه الأهداف ، لذا يلزم الجمع بين العلاجات.

  • الجراحة عبر الشرايين هي العلاج المفضل في معظم الحالات:
    • أظهرت المعالجة التنظيرية عبر الوريدية لأورام الغدة النخامية التي تفرز هرمون النمو نتائج مماثلة لأورام الأورام الغضروفية غير الغازية مقارنة بالتقنيات المجهرية التقليدية[8].
    • تعتمد التقنية المختارة على خبرة وتفضيل الفريق الجراحي واختيار المريض.
  • أفضل معدلات العمليات الجراحية المُبلغ عنها للأورام الدقيقة والأورام الدقيقة هي 81-100 ٪ و 45-68 ٪ على التوالي.
  • تقدم للمرضى الذين يعانون من الأمراض المتبقية علاج دوائي مساعد لخفض مستويات هرمون النمو.
  • يستخدم العلاج الإشعاعي لمرض الحراريات ، كمساعد للأورام الغازية الكبيرة وعندما تكون الجراحة موضحة. معدل الوفيات أعلى في المرضى الذين عولجوا بالعلاج الإشعاعي[2].
  • الإرشاد الوراثي مهم لدى الشباب الذين يعانون من ضخامة النهايات أو العمق ، بغض النظر عن تاريخ العائلة ، لأن العديد من الأسباب الوراثية قللت من الاختراق وقد لا يتأثر أقارب الدرجة الأولى[9].

العلاج من الإدمان[2]

  • نظائر السوماتوستاتين (بروابط مستقبلات السوماتوستاتين) هي العلاج الطبي الأول من نوعه:
    • يعتبر Octreotide و lanreotide نظائر لهرمون مثبط الإفراز المهاد ، السوماتوستاتين.
    • يمكن تحقيق أقصى فائدة بعد أكثر من 10 سنوات من العلاج.
    • الآثار الجانبية متكررة وتشمل ألم في البطن وحصى في المرارة أو حمأة المرارة. ينصح الموجات فوق الصوتية إذا كان المريض يتطور أعراض توحي مرض المرارة[3].
  • منبهات الدوبامين:
    • بروموكريبتين وكابيرجولين وكيناجوليدي فعالة لكنها أقل فعالية من نظائر السوماتوستاتين[10].
    • كابيرجولين هو ناهض الدوبامين الأكثر فاعلية ، وهو جيد التحمل وهو آمن للاستخدام في الحمل. يقترح كاربرجولين في مريض يعاني فقط من أعراض IGF-1 مرتفعة بشكل معتدل وأعراض خفيفة من GH[3].
    • يرتبط الاستخدام المزمن لمنبهات الدوبامين المشتقة من الإرغوت بخطر الإصابة بالتليف ، وخاصة التليف القلبي. وينبغي استبعاد اعتلال الصمام القلبي عن طريق تخطيط صدى القلب قبل العلاج مع كابيرجولين أو بروموكريبتين. يجب مراقبة المرضى الذين بدأوا تناول الكابيرجولين بحثًا عن علامات التليف القلبي أثناء العلاج ، بما في ذلك تخطيط صدى القلب في غضون 3-6 أشهر من بدء العلاج وبعد ذلك في فترات تتراوح من 6 إلى 12 شهرًا. يجب إيقاف العلاج إذا أظهرت تخطيط صدى القلب قلس الصمامات الجديد أو المتفاقم ، أو التقييد الصمامي أو سماكة نشرة الصمام[11].
    • الرأي الشائع بأن الأورام التي تفرز البرولاكتين لديها معدل استجابة أفضل لمنبهات الدوبامين غير مدعوم.
  • Pegvisomant (PEG):
    • هذا هو تناظرية معدلة وراثيا من GH الإنسان ومضاد مستقبلات GH انتقائية للغاية الذي يمنع التوليف المحيطي من IGF-1.
    • لقد ثبت أن تطبيع مستويات IGF-1 في 68-87 ٪ من المرضى: يبدو أن معايرة الجرعة الصاعدة الصارمة ضرورية لتحقيق أفضل النتائج.
    • على النقيض من نظائرها السوماتوستاتين ، يقلل PEG من الجلوكوز في الصيام ويحسن تحمل الجلوكوز.
    • تزداد مستويات هرمون النمو أثناء العلاج ، لذلك لا يمكن استخدامها للمراقبة. لا يوجد أي انخفاض في حجم الورم ونادراً ما ينمو الورم في الغدة النخامية (2.2٪ من الحالات) - يُقترح التصوير بالرنين المغناطيسي التسلسلي.
    • PEG جيد التحمل ولكنه يرتبط بإنزيمات الكبد المرتفعة. LFTs الشهرية للأشهر الستة الأولى وبعد ذلك ينصح كل ستة أشهر ، مع وقف إذا زيادة الترانسامينازات بأكثر من ثلاثة أضعاف[3].
    • في المملكة المتحدة ، يتم ترخيص PEG لعلاج ضخامة النهايات لدى المرضى الذين يعانون من استجابة غير كافية للجراحة أو العلاج الإشعاعي أو نظائر السوماتوستاتين.
  • يمكن استخدام كلا من PEG و cabergoline بالإضافة إلى نظير السوماتوستاتين إذا كان هناك استجابة غير كافية.
  • حمل[3]:
    • العلاج الطبي محجوب أثناء الحمل.
    • يمكن استخدام أوكتريوتيد قصير المفعول حسب الحاجة عند محاولة الحمل.
    • يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من الأورام الوعائية العمودية من أجل الصداع والأعراض البصرية والخضوع لاختبار تسلسلي مرئي.
    • في تقارير ما يقرب من 80 امرأة مصابة بأورام البرولاكتين ، فقد ثبت أن كابيرجولين آمن للجنين.
    • قد يترافق الحمل في النساء المصابات بضيق الشلل النشط أو غير الخاضع للرقابة مع زيادة خطر الإصابة بسكري الحمل وارتفاع ضغط الدم الحاد.[12].

مضاعفات

  • ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية ، وفشل القلب ، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية.
  • داء السكري.
  • اعتلال مفصلي الأخرمي ، والذي يصيب ما يصل إلى 70 ٪ من المرضى ويشمل كلا من الهيكل العظمي المحوري والمحيطي.
  • توقف التنفس أثناء النوم.
  • زيادة حدوث الاورام الحميدة القولون وسرطان الغدية القولون.
  • زيادة حالات الإصابة بتضخم الغدة الدرقية عقيدية وسرطان الغدة الدرقية.
  • قد يصاب المرضى بقصور الغدة النخامية مباشرة بعد الجراحة ، أو بعد عدة سنوات من العلاج الإشعاعي.
  • قد يؤدي الضرر الناجم عن الورم إلى فرط برولاكتين الدم ونقص الجلوكوكورتيكويدات والمنشطات الجنسية وهرمون الغدة الدرقية.
  • قد تكون التغيرات النفسية ، بما في ذلك ضعف احترام الذات والانسحاب الاجتماعي ، وكذلك القلق والاكتئاب مشكلة في البعض. ضعف نوعية الحياة أمر شائع.

المراجع

  • ترتبط المستويات المرتفعة من GH ، حتى عندما لا تظهر على المريض أية أعراض ، بزيادة قدرها 1.72 في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب مقارنةً بالسكان عمومًا ، ويرجع ذلك أساسًا إلى مضاعفات القلب والأوعية الدموية[2].
  • تعد تركيزات IGF-1 و GH اللاحقة للمعالجة أفضل تنبئ بفترة البقاء ويمكن أن تكون نتائج متوسط ​​العمر المتوقع طبقيًا وفقًا لتركيز GH بعد المعالجة. إذا تم التحكم في إفراز هرمون النمو ، فإن متوسط ​​العمر المتوقع يندمج مع متوسط ​​عدد السكان المتطابق[13].
  • حجم الورم: يرتبط الورم المجهرى (ورم أقل من 10 مم) بتكهن أفضل من ورم الغدة الكظرية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أن استمرار المرض بعد الجراحة هو الأكثر شيوعًا مع الأورام الكبيرة. وهذا يؤكد أهمية التشخيص المبكر.
  • ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب والأوعية الدموية ومرض السكري وطول مدة الأعراض هي أيضا عوامل النذير الفقراء.

الوقاية

لا يوجد وقاية معروفة لعلاج ضخامة النهايات. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى التشخيص المبكر والعلاج لتحسين النتائج.

  • تم اقتراح الفحص الجيني المستهدف عند الأشخاص من أصل أيرلندي ممن لديهم ضخامة النهايات أو العمق. ويرجع ذلك إلى ارتفاع نسبة حدوث طفرة AIP محددة في الناس في أيرلندا الشمالية ، والذي يهيئ لضخامة العظم والعملاق. تم التعرف على أنه سبب العديد من العمالقة التاريخيين وربما مصدر أوصاف العمالقة في الفولكلور الأيرلندي[14].

هل وجدت هذه المعلومات مفيدة؟ نعم فعلا لا

شكرًا لك ، لقد أرسلنا للتو رسالة بريد إلكتروني للمسح لتأكيد تفضيلاتك.

مزيد من القراءة والمراجع

  • مؤسسة الغدة النخامية

  • Melmed S، Casanueva FF، Klibanski A، et al. إجماع على تشخيص وعلاج مضاعفات ضخامة النهايات. الغدة النخامية. 2013 16 سبتمبر (3): 294-302. Doi: 10.1007 / s11102-012-0420-x.

  1. Burton T، Le Nestour E، Neary M، et al. حدوث وانتشار ضخامة النهايات في قاعدة بيانات كبيرة للخطة الصحية بالولايات المتحدة. الغدة النخامية. 2016 يونيو 19 (3): 262-7. Doi: 10.1007 / s11102-015-0701-2.

  2. Capatina C ، WAS JA. 60 عاما من الغدد الصم العصبية: ضخامة النهايات. ياء الغدد الصماء. 2015 Aug226 (2): T141-60. Doi: 10.1530 / JOE-15-0109. Epub 2015 1 يوليو.

  3. Katznelson L، Laws ER Jr، Melmed S، et al. ضخامة الأوعية: دليل الممارسة السريرية لجمعية الغدد الصماء. J Clin Endocrinol Metab. 2014 نوفمبر 99 (11): 3933-51. Doi: 10.1210 / jc.2014-2700. Epub 2014 Oct 30.

  4. Gullu BE، Celik O، Gazioglu N، et al. سرطان الغدة الدرقية هو السرطان الأكثر شيوعا المرتبطة ضخامة النهايات. الغدة النخامية. 2010 13 سبتمبر (3): 242-8. Doi: 10.1007 / s11102-010-0224-9.

  5. مبادئ توجيهية للكشف عن سرطان القولون والمستقيم والمراقبة في مجموعات معتدلة وعالية المخاطر. الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (مايو 2010)

  6. سام هـ ، تان تي ، ميران ك. الأنسولين بوساطة "تضخم كاذب". الهرمونات (أثينا). 2011 أبريل - 10 يونيو (2): 156-61.

  7. غازي أ ، خوصلة س ، بيكر ك. Acromegaloid مظهر الوجه: تقرير حالة ومراجعة الأدب. ممثل حالة الغدد الصماء. 20132013: 970396. دوى: 10.1155 / 2013/970396. Epub 2013 February 28.

  8. Campbell PG، Kenning E، Andrews DW، et al. النتائج بعد استئصال transsphenoidal بالمنظار بحتة لأورام الغدة النخامية التي تفرز هرمون النمو. التركيز Neurosurg. 29 أكتوبر 2010 (4): E5. Doi: 10.3171 / 2010.7.FOCUS10153.

  9. هانا شموني ، تريفيلين جي ، ستراتاكيس ، كاليفورنيا. علم الوراثة من العملاق و ضخامة النهايات. هرمون النمو IGF Res. 2016 أغسطس 1030-31: 37-41. Doi: 10.1016 / j.ghir.2016.08.002.

  10. Manjila S، Wu OC، Khan FR، et al. إدارة الدوائية من ضخامة النهايات: منظور الحالي. التركيز Neurosurg. 29 أكتوبر 2010 (4): E14. Doi: 10.3171 / 2010.7.FOCUS10168.

  11. الوصفات الوطنية البريطانية (BNF). خدمات الأدلة لطيفة (الوصول إلى المملكة المتحدة فقط)

  12. Caron P، Broussaud S، Bertherat J، et al. ضخامة الصدر والحمل: دراسة متعددة المراكز بأثر رجعي من 59 حالة حمل في 46 امرأة. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Oct95 (10): 4680-7. Epub 2010 Jul 21.

  13. Chanson P، Salenave S، Kamenicky P. ضخامة الاطراف. هاندب كلين نيورول. 2014124: 197-219. Doi: 10.1016 / B978-0-444-59602-4.00014-9.

  14. Radian S و Diekmann Y و Gabrovska P، et al. زيادة خطر السكان من ضخامة النهايات العملاقة المرتبطة بالـ AIP في أيرلندا. همات موط. 2016. 21 سبتمبر. دوي: 10.1002 / humu.23121.

دوار الوضعة الانتيابي الحميد

الطفح الجلدي